学院学生个人或集体活动申请备案表

学院学生个人或集体活动申请备案表

活动类别

□集体               □个人   

活动举办单位

集体活动填写□班级                    □学生组织                         

活动本人或集体负责人

联系方式

参加活动人数

活动时间

活动名称

活动地点

活动内容及  安排

个人勤工俭学、实习实践需填写工作单位、单位负责人联系方式。

本人或活动负责人承诺

本人全面负责本人参与（组织）的此次活动，活动全程做到遵纪守法，确保个人及参与活动所有人员安全。

                 负责人签字：               年  月  日

班主任意见  （班级活动填写）

（请写明班主任是否全程参与）

                 班主任签字：              年  月  日

辅导员或指导教师意见

（请写明指导教师是否全程参与）

                 负责人签字：               年  月  日

集体活动填写

是否制订安全保障措施和安全事故预案

拟定安全教育时间及地点

学院意见

                 负责人签字：               年  月  日

备注

此表用于安全管理工作备案，凡学生个人或集体在校外开展勤工俭学、实习实践、志愿公益等活动均需填写。集体活动需正反打印，同时填写背面“学生活动安全承诺书”。活动前3日内由辅导员签批后到主管安全辅导员处留存备案。

学院学生集体活动安全承诺书

   本人自愿参加此次活动，并郑重承诺在活动期间严格遵守以下注意事项，规范言行，严守纪律，确保交通安全、个人财产及人身安全。

一、严格遵守学校及活动单位的各项规章制度，认真执行学校学院各项安全规定，听从统一安排，服从统一管理，不擅自离队。

二、加强自我保护、自我防范意识，树立“安全第一”思想。

三、在规定时间内到指定地点活动，出现突发情况及时向公安部门和救援部门求助。此次活动征得家长同意，保持通讯畅通。

参与活动人员安全责任承诺签字

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姓名             （本人签字）

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姓名                 （本人签字）

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姓名                 （本人签字）

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