学院学生个人或集体活动申请备案表

作者:发布时间:2020-08-03浏览次数:11

学院学生个人或集体活动申请备案表

活动类别

□集体               □个人   

活动举办单位

集体活动填写班级                    学生组织                         

活动本人或集体负责人

 

联系方式

 

参加活动人数

 

活动时间

 

活动名称

 

活动地点

 

活动内容及  安排

个人勤工俭学、实习实践需填写工作单位、单位负责人联系方式。

本人或活动负责人承诺

本人全面负责本人参与(组织)的此次活动,活动全程做到遵纪守法,确保个人及参与活动所有人员安全。

                 负责人签字:                  

班主任意见  (班级活动填写)

(请写明班主任是否全程参与)

                 班主任签字:                 

辅导员或指导教师意见

(请写明指导教师是否全程参与)

                 负责人签字:                  

集体活动填写

是否制订安全保障措施和安全事故预案

 

拟定安全教育时间及地点

 

学院意见

                 负责人签字:                  

备注

 

此表用于安全管理工作备案,凡学生个人或集体在校外开展勤工俭学、实习实践、志愿公益等活动均需填写。集体活动需正反打印,同时填写背面“学生活动安全承诺书”。活动前3日内由辅导员签批后到主管安全辅导员处留存备案。









学院学生集体活动安全承诺书

   本人自愿参加此次活动,并郑重承诺在活动期间严格遵守以下注意事项,规范言行,严守纪律,确保交通安全、个人财产及人身安全。

一、严格遵守学校及活动单位的各项规章制度,认真执行学校学院各项安全规定,听从统一安排,服从统一管理,不擅自离队。

二、加强自我保护、自我防范意识,树立“安全第一”思想。

三、在规定时间内到指定地点活动,出现突发情况及时向公安部门和救援部门求助。此次活动征得家长同意,保持通讯畅通。

参与活动人员安全责任承诺签字

序号

姓名             (本人签字)

序号

姓名                 (本人签字)

序号

姓名                 (本人签字)

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40

 

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此表格数不够可另加页。


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